PASO DE SEDESTACIÓN A BIPEDESTACIÓN:
El desarrollo de levantarse no sólo es esencial para la marcha sino también para la conducta independiente en otras actividades del ser humano. El hecho de levantarse requiere la capacidad de extender las articulaciones de los miembros inferiores sobre una base de soporte fija (los pies).
La propulsión, el soporte y el equilibrio son los atributos más importantes de los miembros inferiores. La acción de extender y soportar el cuerpo es una parte de las múltiples actividades de la vida diaria. La práctica de extender los miembros inferiores desde la posición de cuclillas es un patrón de movimiento aparentemente innato que, si no se ejercita en la primera infancia se puede perder. La falta de la práctica de este patrón de movimiento está asociada al acortamiento de los músculos posteriores de la pierna y de los flexores de rodilla y cadera.
Existen otros problemas que interfieren en esta actividad, tales como: la dificultad de generar fuerza con los miembros inferiores, la aducción, la rotación interna, la incapacidad para mover la parte superior del cuerpo hacia arriba justo cuando los muslos se despegan de la silla y en aquel punto en que la masa corporal debe estar sobre los pies pero provoca una fuerza extensora de propulsión hacia atrás.
La actividad de levantarse se puede practicar desde una silla, que no tenga brazos, con una altura que depende de la capacidad del niño para generar la fuerza con los músculos extensores de los miembros inferiores. Si hay debilidad muscular o si el control de los miembros inferiores es malo, será más fácil que el niño pueda practicar la actividad con una silla más alta porque así necesitará menos fuerza, para así, con la práctica, desarrollar el estiramiento necesario en los músculos involucrados para la acción. La repetición de esta actividad es necesaria por dos razones: para optimizar el aprendizaje y para el estiramiento muscular de esta acción específica. Es posible que al principio el niño necesite la guía manual del fisioterapeuta o del padre o de la madre.
Para ello hay que asegurarse de:
La posición adecuada de los pies, que deben estar en contacto con el suelo, ya que si no lo están y el niño inicia la actividad en flexión plantar, la actividad del cuadriceps extenderá el muslo hacia atrás.
Las rodillas deben estar dirigidas hacia delante para asegurar la suficiente dorsiflexión de tobillos hasta que los muslos despeguen de la silla para que la masa corporal se mantenga centrada encima de la base de soporte y las rodillas no se extiendan hasta el final del movimiento.
Los hombros y la cabeza deben moverse hacia delante en dirección a las rodillas.
La forma en que se haga la actividad dependerá de la edad del niño, de su nivel de colaboración y de su estado de alerta. Si el niño tiene dificultades en la actividad muscular extensora, se puede parar el movimiento en varios puntos de la fase de extensión. Para ayudarle a desarrollar el control de esta propulsión, también se puede parar el movimiento en un determinado momento de la extensión, cambiando la actividad excéntrica a concéntrica.
Para la propulsión, la extensión de las piernas es mantenida por la fuerza excéntrica de los músculos plantarflexores que contribuyen a la estabilidad de la rodilla y del tobillo.
Para pasar de levantado a sentado, se genera fuerza excéntrica de los músculos flexores dorsales. Esta actividad es crucial en niños con predisposición al acortamiento de tríceps porque ayuda a generar fuerza adecuada en unos músculos que tienden a generar fuerzas opuestas a esta demanda funcional, puesto que están espásticos. (121)
REDUCIR LAS LIMITACIONES FUNCIONALES:
La edad preescolar y escolar es un tiempo crucial para tratar las limitaciones funcionales. La frecuencia del tratamiento puede variar dependiendo de los recursos disponibles, de los programas complementarios, de las necesidades de los padres y de la respuesta del niño al tratamiento. La terapia debería significar un progreso para que el niño pueda integrar las actividades aprendidas en habilidades funcionales. Por ejemplo, chutar una pelota puede ser más funcional y motivante para desarrollar el equilibrio que practicar la bipedestación sobre un pie.
Los niños con PC son más capaces de entender y realizar actividades perceptivomotrices concretas con consecuencias funcionales que las actividades abstractas. Hay muchos niños con PC que no tienen un nivel cognitivo adecuado o que presentan alteraciones conductuales; por tanto, las actividades deben estar adaptadas a su nivel de conducta y comprensión.
Las actividades diseñadas para que el niño esté motivado y las pueda generalizar a otras situaciones son las que podrán influir en sus limitaciones funcionales. Así pues, los ejercicios deben ser integrados para movimientos funcionales. Si el objetivo es:
El cambio de decúbito, el niño debe incorporarlo, por ejemplo, cuando quiera cambiarse de postura en la cama.
Aumentar la fuerza y coordinación de las extremidades superiores, el niño debe incorporarlo en sus actividades manuales a la hora de alcanzar y agarrar objetos usando la flexión de hombros y extensión de codos.
Mejorar el equilibrio en bipedestación, el niño debería mantener el equilibrio sin apoyo.
Mejorar la coordinación entre el tronco y las extremidades inferiores, el niño debería levantarse sin ayuda de una silla.
Aumentar la variedad de movimientos en el tronco, el niño debería usar la rotación de tronco cuando voltea en el suelo y mantener una pelvis estable en sedestación mientras rota el tronco para alcanzar objetos que están a su lado.
Mejorar las reacciones de protección, el niño debería usar sus manos como protección en las caídas y con los brazos extendidos.
La deambulación independiente con un andador posterior, el niño debería usar el andador en su entorno natural, casa o escuela.
Los ejercicios destinados a incrementar la habilidad de las actividades funcionales involucran mecanismos de feedforward ( desarrollo de preparaciones posturales que se aprenden a través de la práctica ensayo-error ). El feedforward es una parte vital para el movimiento funcional, implica una organización del movimiento e incorpora diferentes construcciones de memoria, esquema y programa motor, teniendo en cuenta que el control del movimiento también entraña un proceso cognitivo. La facilitación del movimiento que hace un fisioterapeuta es útil para proporcionar feedback sensorial y propioceptivo, y es una fuente de información necesaria en la práctica fisioterápica.
El aprendizaje es una serie de procesos internos asociados con la práctica o experiencia que conducen a cambios relativamente permanentes en la habilidad motriz. Para ello el niño debe estar activamente involucrado en el aprendizaje de la actividad funcional, valorándose el progreso del control de feedforward ante las respuestas de feedback que se vayan proporcionando.
El control del movimiento implica un proceso interactivo e integrado de los mecanismos centrales y neuromusculares periféricos. Antes de que ocurra un movimiento intencional controlado, el cerebro recibe, identifica y reconoce las señales sensoriales del entorno; se eligen los movimientos apropiados y, antes de que el movimiento sea ejecutado, se requiere una integración neuromuscular, una secuencia en el tiempo y una coordinación del movimiento y por tanto, este control del movimiento para los movimientos exige un proceso de información-percepción-acción, y el proceso de información es interactivo con el estado de la memoria para dirigir funcionalmente el control del movimiento. (122)
PROGRAMA D
de bipedestación consiste en la utilización de material adaptado para conseguir la posición del niño en bipedestación cuando el control motor es inadecuado para permitirle estar de pie sin la ayuda de estos recursos.
Los bipedestadores se usan para reducir o evitar las alteraciones secundarias manteniendo la extensibilidad de las extremidades inferiores, para mantener o aumentar la densidad mineral ósea y para promover un desarrollo musculoesquelético adecuado. El material adaptado para la bipedestación debe proporcionar una correcta alineación anatómica del tronco y las extremidades inferiores.
Normalmente los programas de bipedestación se inician al año de edad, cuando el niño no es capaz de sostener su cuerpo en contra de la gravedad.
Plano ventral:
El plano ventral frecuentemente se usa para niños que no pueden mantener la postura vertical en bipedestación. Para ello se coloca al niño en posición prona con sujeción en el tronco, pelvis y extremidades. El grado de inclinación del bipedestador hacia la verticalidad depende de la tolerancia del niño y de los objetivos del fisioterapeuta. Un plano inclinado puede variar la distribución de carga, encima de los miembros inferiores, desde un 50 a un 90%. Cuando el plano está en su máximo grado de verticalidad suele ser unos 90º, y la mayor parte del peso del cuerpo recae sobre las extremidades inferiores. Si el ángulo de inclinación es inferior a 90º, el peso del cuerpo se distribuye entre el tronco y las piernas. Cuando la inclinación del plano ventral es menor de 50º los objetivos pueden involucrar cambios de soporte de peso en las extremidades superiores durante las actividades de alcance y manipulación. La actividad de la musculatura extensora del cuello y columna variará significativamente según la inclinación. El esfuerzo muscular para mantener la cabeza enderezada será menor con una inclinación que se aproxime a la verticalidad.
Normalmente, se utiliza el plano ventral en niños con hiperextensión de cuello, retracción de escápulas, asimetría del tronco, falta de equilibrio muscular o dificultades para controlar alineadamente cabeza y tronco en contra de la gravedad. Por lo general los planos ventrales llevan incorporadas mesas para que el niño pueda jugar mientras está en bipedestación, aspecto que le ayuda a organizar su control oculomanual mientras mantiene un correcto alineamiento musculoesquelético en las diferentes partes del cuerpo. Es importante que el niño mantenga la bipedestación con la base de soporte alineada, es decir, que mantenga los pies alineados para evitar que la carga no empeore una posible deformidad en los pies. Es conveniente, en muchos casos, que el niño utilice unas ortesis o splints para asegurar la alineación de los pies mientras reciben el peso del cuerpo.
Es una alternativa al plano ventral y también permite graduar la inclinación. Este tipo de bipedestador permite al niño percibir el entorno e interactuar con él desde una postura erecta. Es importante valorar posibles compensaciones que puede hacer el niño cuando usa el bipedestador supino, como cifosis con protusión de cabeza o hiperextensión de la columna cervical con asimetría secundaria a la falta de equilibrio y control muscular.
Bipedestador supino:
El uso del standing permite cargar del 80 al 100% sobre las extremidades inferiores. Generalmente se utiliza en niños que son capaces de controlar la cabeza y el tronco en contra de la gravedad, pero con control de la pelvis y las extremidades inferiores insuficiente como para poder mantener una bipedestación estática. Se puede utilizar como herramienta terapéutica para preparar la deambulación, promover la simetría y alineación musculoesquelética en verticalidad, promover el desarrollo y crecimiento acetabular, y mantener la extensibilidad y equilibrio muscular mientras se ejercita la postura bípeda.
Standing:
Standing en abducción:
El standing en ABD es una modalidad del standing particularmente para los niños con tetraplejia y diplejia espástica con espasticidad de aductores. La espasticidad a este nivel interfiere con la bipedestación estable ya que la aducción de las caderas disminuye la base de soporte y los niños inician bipedestación o marcha asistida en tijera. Esta dificultad se suma normalmente al equinismo, restringiendo la bipedestación autónoma y el aprendizaje para un paso funcional.
El standing en ABD está diseñado especialmente para niños con PC cuando la espasticidad de aductores interfiere la estabilidad postural en bipedestación. Los objetivos que se persiguen son fundamentalmente:
Oponerse a las fuerzas musculares anormales de los músculos aductores.
Mantener la longitud muscular de los aductores.
Mejorar el equilibrio entre los músculos abductores y los aductores.
Contribuir al desarrollo del crecimiento acetabular y de la cabeza femoral.
Mantener un adecuado alineamiento musculoesquelético en carga.
Con el uso del standing en ABD se pretende equilibrar la musculatura abductora, que tiende a ser débil y alargada, con la musculatura aductora que es espástica. Se da oportunidad a los músculos abductores ( glúteos medios ) para que acerquen sus inserciones y así evitar la tendencia a una coxa valga que agravaría el apoyo de la cabeza femoral sobre la parte externa del techo cotiloideo, junto con el efecto luxante de los músculos longitudinales. Se pretende alargar los músculos aductores o prevenir su acortamiento.
El standing en ABD se confecciona habitualmente con yeso utilizando el cuerpo del niño como molde o también con material termoplástico, sin embargo, el coste elevado de este material es un inconveniente, teniendo en cuenta que los niños pequeños crecen rápidamente. Cuando se confecciona el standing con yeso, se debe proteger la piel con un maillot o jersey tubular. El niño llevará los zapatos que vaya a utilizar cuando esté verticalizado, y que también deben estar protegidos. El grado de abducción del standing estará en función de los músculos aductores, pero siempre debe ser inferior al ángulo de tensión máximo, ya que no sería soportada por el niño. Se coloca la pelvis evitando la asimetría de caderas en el plano frontal y la hiperlordosis lumbar en el plano sagital y una vez preparadas las bandas de yeso, se van aplicando en la pelvis, piernas y entrepiernas. Las bandas de las piernas descenderán justamente hasta llegar sobre el talón de los zapatos y la altura de las bandas pélvicas estará en función de la calidad del control del tronco del niño, pero normalmente llega a la cintura. Una vez confeccionado el standing se deja secar y posteriormente se pinta. Cuando se pone al niño en el standing hay que tener en cuenta que debe estar apoyado en la pared y con un mesa delante de él, asegurándose de que los pies estén bien colocados.
Las cargas intermitentes realizadas con el standing en ABD pueden controlar la abducción en la bipedestación libre y la capacidad de ampliar la base de soporte. Los músculos aductores no suelen perder la capacidad de extensibilidad debido a que la carga en abducción previene el acortamiento de estos músculos y contribuye a mejorar el equilibrio con los antagonistas.
Los antagonistas, los abductores (glúteo medio ), al estar en sus inserciones más próximas, pueden aumentar su actividad muscular. La actividad muscular de los glúteos medios estimula el desarrollo del trocánter mayor y puede disminuir, al mismo tiempo, el valgo femoral. El uso conjunto del standing y fisioterapia permite a muchos niños con diplejia conseguir una marcha autónoma más estable.
La utilización de la toxina botulínica en los músculos aductores es otro elemento terapéutico que puede ser tomado en consideración ya que junto con el uso del standing en ABD se podrían obtener resultados más satisfactorios en niños con muy poca extensibilidad de aductores. También es posible usar el standing en diferentes edades como una medida de prevención para la displasia de cadera o después de un alargamiento muscular quirúrgico de los aductores.
El uso del standing en ABD está contraindicado en las siguientes circunstancias:
Cuando no es posible centrar de nuevo la cabeza femoral en bipedestación y cuando la evolución hacia la luxación está avanzada.
Cuando la asimetría pélvica no se puede corregir y cuando existe insuficiencia postural y debilidad muscular importante.
Mini standing:
El mini standing es una variedad del standing, en el que la sujeción sólo llega hasta por debajo de las rodillas. Está diseñado para niños que pueden mantener la verticalidad pero son incapaces de utilizar las diferentes sinergias musculares que subsirven al mantenimiento del equilibrio y también es útil para aquellos niños que no pueden controlar los límites de la estabilidad suficiente para mantener una bipedestación dinámica y son incapaces de desarrollar respuestas posturales anticipadoras con sus propios movimientos voluntarios. Es especialmente útil en niños con disfunción vestibular y con ataxia. (123)
